Malárie plasmodium: co to je, životní cyklus, diagnostika a léčba

Tento článek shromažďuje a aktualizuje informace o malárii Plasmodium - závažném původci malárie. Zvláště byste si měli být vědomi jeho existence, pokud se chystáte cestovat do teplých zemí..

Co je Plasmodium malárie a kdy se objevila?

Plasmodium malariae je nejjednodušší parazit, který způsobuje malárii s vývojovým cyklem 72 hodin. Netoleruje teploty pod +16 stupňů Celsia. Proto se u komárů z našich zeměpisných šířek nezakořenil. Je to jeden z několika parazitů Plasmodium, které infikují člověka, včetně Plasmodium falciparum (falciparum) a Plasmodium vivax (vivax), které jsou odpovědné za většinu infekcí způsobených malárií. Ačkoli se vyskytuje po celém světě, přesto se jedná o tzv. „Benigní malárii“ a není tak nebezpečný jako stejný P. falciparum nebo P. vivax.

Tento parazit malárie byl založen před více než 2000 lety a byl popsán ve starověkých řeckých a římských civilizacích. Zároveň byly popsány její poddruhy: čtyřdenní malárie (čtvrtinová), třídenní a dvoudenní.

Po objevu Alphonse Laverana v roce 1880, že původcem malárie je skutečně parazit, byly zahájeny podrobné studie těchto organismů. Časná podrobná práce biologa Camilla Golgiho v roce 1886 ukázala, že někteří pacienti měli souvislost mezi 72hodinovým životním cyklem parazitů a podobnou frekvencí paroxysmu (pacientova nachlazení a horečka), zatímco ostatní pacienti měli 48hodinové vývojové cykly. Došel k závěru, že za tyto různé vzorce cyklické infekce musí být odpovědný více než jeden druh parazita malárie..

Nakonec byli různí paraziti rozděleni do 6 typů a dostali jména, která v současné době nesou:

• Plasmodium falciparum;
• Plasmodium vivax;
• Plasmodium ovale curtisi;
• Plasmodium ovale wallikeri;
• Plasmodium malariae;
• Plasmodium knowlesi.

Životní cyklus Plasmodium Plasmodium: V lidském těle

P. malariae je jediný parazit, který infikuje lidi malárií, která způsobuje horečku, která se opakuje přibližně po třech dnech (72 hodinách).

Během svého poměrně složitého životního cyklu se malárie plasmodia přesune z komára na člověka a zpět. Samice komára (hlavní hostitel), která je infikována tímto parazitem, vstřikuje sliny, které kromě látky zabraňující srážení krve obsahují také samotnou infekci. Nejprve plazmodium ve fázi sporozoitů proniká do lidských jater (mezihostitel), což je hlavní orgán pro čištění škodlivých látek. Když se sporozoit dostal do jaterní tkáně, hledá místa pro další reprodukci. Pro obecný vývoj si pamatujeme, že sporozoity jsou velmi malé, asi 5-8 mikrometrů dlouhé, tenké červovité mononukleární útvary.

Za tímto účelem prochází jedním z jaterních makrofágů, kterému se říká Kupfferova buňka. A opuštění krevní cévy infikuje jednu z jaterních buněk (hepatocyt), přičemž na cestě zabije několik dalších. Během několika příštích dní prochází několika štěpnými cykly, během nichž se rodí stále více plazmodií (schizontů). Jedna infikovaná buňka může produkovat několik tisíc z nich. Reprodukce probíhá nepohlavně (tkáňová schizogonie).

Nová generace plazmodií (merozoitů), která se narodila, se vyznačuje tím, že již neovlivňuje játra, ale erytrocyty. Uvnitř červených krvinek je plasmodium pro buňky imunitního systému nepřístupné a může tyto krvinky postupně pojídat zevnitř, konzumovat hemoglobin a produkovat svou novou generaci. V tomto případě infikované červené krvinky ztrácejí pohyblivost a usazují se na stěny krevních cév.

Přibližně 40 hodin po penetraci merozoitů do erytrocytů se jádro schizontu několikrát rozdělí. A pak se do konce druhého dne (asi 48 hodin) rozpadne na 12 nebo 24 merozoitů. Když je zrání plasmodia dokončeno, rozbije buňku zevnitř a celá nová generace vstoupí do dna cévy. Jedná se o takzvanou erytrocytární schizogonii, která se několikrát opakuje. Produkty metabolismu plazmodia začínají pronikat do krve. To vede k projevu příznaku klasické malárie: horečka, anémie, křeče, poškození mozku a v důsledku toho je možné kóma..

Životní cyklus malárie Plasmodium: v těle komára

Po většinu svého života komáři nepijí krev, ale nektar, ovocné šťávy a rosu. Kousají nás výhradně ženy, které se chystají snášet vajíčka. Pro vývoj vajíček jsou nutné krevní živiny. Pokud žena také pije krev pacienta s malárií, stává se nositelkou malarického plazmodia. Jeho forma, která je pro člověka smrtelná, není přizpůsobena životu v žaludku komára. Proto je jednoduše stráven jiným obsahem..

I v lidském těle však některé buňky plazmodia vytvořily jinou formu - sexuální, která dosud nebyla aktivována. Reprodukce Plasmodium začíná, když se teplá lidská krev v žaludku komárů ochladí. Vaječná buňka je vytvořena z makrogamontů a spermiová buňka je vytvořena z mikrogamontů po chvíli. Dochází k sexuální reprodukci.

Oplodněná vajíčková buňka má pohyblivost a migruje v žaludku komárů a nakonec pronikne jeho stěnou. A poté vytvoří na vnějším povrchu takzvanou oocystu. Každá taková oocysta dává vzniknout tisícům drobných plasmodiových buněk, které se pohybují do slinných žláz komára a infikují jeho sliny. Samice komára dále vstříkne sliny do krve dalšího pokousaného, ​​čímž ho nakazí malárií.

Diagnostika

• Analýza pro detekci původce malárie plasmodium se provádí v moderní laboratoři metodou polymerázové řetězové reakce (PCR). Toto je nejprogresivnější a nejcitlivější metoda, která je dnes k dispozici, ale také dražší..
• U nás je rozšířená levnější a jednodušší metoda mikroskopie krevního nátěru. V tomto případě se kapka krve vyšetřuje pod mikroskopem a analyzují se charakteristické změny v erytrocytech pro malárii. Tato metoda má jednu nevýhodu - je poměrně pracná a vyžaduje odbornou kvalifikaci laboratorního asistenta..
• Za zmínku stojí také jednoduchá, levná a přesná metoda - krevní test k určení molekul, které tvoří plasmodium malárie. Tato metoda se také nazývá stanovení proteinů patogenu.

Kdo je v ohrožení?

Ohroženy jsou těhotné ženy, jejich nenarozené děti i děti do 5 let. Zranitelní jsou také turisté navštěvující země, kde jsou běžní komáři, nositelé malárie a chudí.

Léčba malárie: integrovaný přístup

Je velmi důležité nezahájit léčbu před stanovením diagnózy. Jakmile je stanovena diagnóza malárie, měla by být okamžitě zahájena vhodná antimalarická léčba. Léčba by měla být založena na třech hlavních bodech:

• instalovaný typ plasmodia;
• klinický stav pacienta;
• Citlivost parazita na drogu je dána geografickou oblastí, kde byla infekce získána, a předchozím užíváním antimalarických léků.

Nastavení typu plazmodia pomocí diagnostiky je důležité z následujících důvodů:

1. Za prvé, infekce P. falciparum a P. knowlesi mohou způsobit rychle postupující závažné onemocnění nebo smrt, zatímco u jiných druhů, P. vivax, P. Ovale nebo P. malariae, je méně pravděpodobné, že způsobí závažné projevy..
2. Za druhé, P. vivax a P. ovale také vyžadují další léčbu, aby zabily speciální formy hypnozoitů, které zůstávají latentní v játrech a mohou způsobit opakování infekce..
3. Nakonec, P. falciparum a P. vivax mají rozdílnou rezistenci na léky v různých geografických oblastech. U infekcí P. falciparum a P. knowlesi je obzvláště důležité okamžité zahájení vhodné terapie.

Klinický stav pacienta:

Pacienti s diagnostikovanou malárií jsou obvykle klasifikováni jako nekomplikovaní nebo těžcí. Pacienti s diagnostikovanou nekomplikovanou malárií mohou být účinně léčeni vhodnými perorálními antimalarickými léky.

Pacienti, kteří mají jedno nebo více z následujících klinických kritérií:

• zhoršené vědomí / kóma;
• těžká normocytární anémie [hemoglobin < 7>
• selhání ledvin;
• syndrom akutní dechové tísně;
• hypotenze;
• Diseminovaná intravaskulární koagulace;
• spontánní krvácení;
• acidóza;
• hemoglobinurie;
• žloutenka;
• opakované generalizované záchvaty a / nebo parazitémie ≥ 5%;

jsou považovány za projevy závažnějšího onemocnění a měly by být aktivně léčeny parenterální antimalarickou terapií.

Nakonec znalost geografické oblasti, ve které byla infekce získána, poskytuje informace o pravděpodobnosti lékové rezistence infikujícího parazita a umožňuje ošetřujícímu lékaři zvolit vhodnou kombinaci léků a délku léčby..

Pokud je diagnóza malárie pouze podezření a nelze ji laboratorně potvrdit, nebo pokud je diagnóza malárie potvrzena, ale druh patogenu nelze určit, je okamžitě předepsána antimalarická léčba, která je účinná proti P. falciparum rezistentnímu na chlorochin.

Po zahájení léčby je nutné sledovat klinický a parazitologický stav pacienta. U infekcí P. falciparum nebo podezření na rezistenci na chlorochin P. vivax je třeba provést analýzu krevního nátěru, aby se potvrdila adekvátní parazitologická odpověď na léčbu (snížení hustoty parazitů).

Takže nyní informace o dosud nejpokročilejších léčebných režimech.

P. falciparum nebo druh, který nebyl identifikován a získán v oblastech bez rezistence na chlorochin.

U infekcí P. falciparum získaných v oblastech bez kmenů rezistentních na chlorochin, které zahrnují Střední Ameriku západně od Panamského průplavu, Haiti, Dominikánskou republiku a většinu Středního východu, mohou být pacienti léčeni perorálním chlorochinem.

Zpočátku by měla být podána dávka 600 mg chlorochinu (= 1000 mg soli), následovaná 300 mg (= 500 mg soli) 6, 24 a 48 hodin po počáteční dávce. Celková dávka chlorochinu bude 1 500 mg (2 500 mg soli).

Alternativně lze jako počáteční dávku použít 620 mg hydroxychlorochinu (= 800 mg soli), následovaných 310 mg (= 400 mg soli) 6, 24 a 48 hodin po počáteční dávce. Celková dávka hydroxychlorochinu bude 1550 mg (= 2 000 mg soli).

P. falciparum nebo druhy, které nebyly identifikovány a získány v oblastech s rezistencí na chlorochin.

U infekcí P. falciparum získaných v oblastech rezistentních na chlorochin jsou k dispozici čtyři možnosti léčby:

• První dvě možnosti léčby jsou atovachon-proguanil (Malarone) nebo artemether-lumefantrin (Coartem). Jedná se o kombinované léky s pevnou dávkou, které lze použít u dospělých pacientů. Obě tyto možnosti jsou velmi účinné..
• Další možností léčby je chininsulfát plus doxycyklin, tetracyklin nebo klindamycin. Pro kombinace s chininsulfátem je obecně výhodný chininsulfát plus doxycyklin nebo tetracyklin. Léčba chininem by měla pokračovat po dobu 7 dnů u infekcí získaných v jihovýchodní Asii a po dobu 3 dnů u infekcí získaných v Africe nebo Jižní Americe.
• Čtvrtá možnost, meflochin, je spojena se vzácnými, ale potenciálně závažnými neuropsychiatrickými reakcemi při použití v terapeutických dávkách. Tato čtvrtá možnost se doporučuje pouze v případě, že nelze použít jiné možnosti léčby.

U dětí jsou možnosti léčby stejné jako u dospělých, kromě toho, že dávka léku je upravena podle hmotnosti pacienta. Pediatrická dávka by nikdy neměla překročit doporučenou dávku pro dospělé.

P. malariae a P. knowlesi.

V současné době neexistují žádné důkazy o rezistenci na chlorochin u P. malariae a P. knowlesi. Proto se při těchto infekcích může stále používat chlorochin (nebo hydroxychlorochin). K léčbě P. malariae a P. knowlesi lze navíc použít kterýkoli z výše uvedených režimů léčby malárie rezistentní na chlorochin..

P. vivax a P. ovale.

Chlorochin (nebo hydroxychlorochin) zůstává efektivní volbou pro všechny infekce P. vivax a P. Ovale, s výjimkou infekcí P. vivax získaných na Papui-Nové Guineji nebo v Indonésii. Protokoly P. falciparum jsou také účinné a lze je použít.

Zprávy potvrzují vysokou prevalenci chlorochin rezistentních p. vivax v těchto dvou konkrétních oblastech. Vzácné případy rezistentní na chlorochin vivax byly hlášeny také v Barmě (Myanmaru), Indii, Střední a Jižní Americe. Jednotlivci, kteří získají P. vivax z jiných oblastí než Papua Nová Guinea nebo Indonésie, by měli být zpočátku léčeni chlorochinem. Pokud pacient nereaguje na léčbu, měla by být léčba změněna na jeden ze dvou režimů doporučených pro infekce P. vivax rezistentní na chlorochin..

Jedinci, kteří získají infekce P. vivax na Papui-Nové Guineji nebo v Indonésii, by měli být nejprve léčeni protokolem doporučeným pro infekce P. vivax rezistentní na chlorochin. Tři režimy léčby infekcí P. vivax rezistentních na chlorochin jsou chininsulfát plus doxycyklin nebo tetracyklin nebo atovacon-proguanil nebo meflochin.

Je třeba poznamenat, že infekce P. vivax a P. ovale se mohou opakovat v důsledku hypnozoitů, které zůstávají spící v játrech. K vymýcení hypnozoitů by pacienti měli absolvovat 14denní léčbu primachin fosfátem. Doporučená dávka je 30 mg primachin fosfátu perorálně po dobu 2 týdnů. Protože primachin může způsobit hemolytickou anémii u jedinců s nedostatkem glukóza-6-fosfát dehydrogenázy (G6PD), měli by být lidé před zahájením léčby primakinem vyšetřeni na nedostatek G6PD..

Prevence

Vzhledem k tomu, že se infekce přenáší komáry Anopheles, prevence zahrnuje snížení šance na kousnutí. Toho lze dosáhnout použitím topických repelentů, ochranného oděvu a síťových sítí při spánku. Při cestování v endemických oblastech je indikováno profylaktické užívání vhodných léků (jako je chlorochin), které mohou zabránit rozvoji infekce.

Dlouhodobá kontrola zahrnuje snížení populace komárů odstraněním trvalých vodonosných vrstev, ošetřením chovných oblastí insekticidy a postřikem spacích míst insekticidy.

Komárové Anopheles jsou schopni rychle vyvinout rezistenci na insekticidy a paraziti mohou vyvinout rezistenci na léky, což ztěžuje kontrolu malárie.

Použité zdroje:

1. https://ru.wikipedia.org/wiki/Plasmodia
2. https://en.wikipedia.org/wiki/Plasmodium_malariae
3. https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2176047/
4. https://ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2756624/
5. https://nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199802053380605